advokat-kr.ru

Медицинские страховые споры

Медицинское страхование призвано гарантировать оказание медицинской помощи за счет накопленных средств. Как и при автомобильном страховании, существует  добровольное  и обязательное страхование.

медицинское страхованиеСоциальное (обязательное) страхование обеспечивает право каждого на получение медицинской помощи в установленном порядке.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение материальной компенсации или дополнительной медицинской помощи при наступлении страховых случаев и бывает индивидуальным и групповым.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Страхователями для неработающих граждан в системе ОМС выступают местные органы исполнительной власти. Для работающих россиян (или иностранцев, проживающих и работающих на территории РФ) это производства или организации – место работы все зависимости от формы собственности.

страховые споры

Существуют как территориальные, так и федеральные фонды ОМС, которыми являются специализированные государственные финансовые структуры или же медицинские организации с лицензией на осуществление выплат по ОМС.

В базовой программе ОМС перечислена минимальная медицинская помощь, которую должен получать каждый владелец полиса.

В том числе:

  • первичная медико-санитарная помощь
  • неотложная помощь
  • специализированная медицинская помощь (обеспечение лекарственными средствами)

Предметы медицинских споров

Чаще всего страховые споры в медицине  возникают на почве некачественного медицинского обслуживания, которое причинило вред здоровью пациента. Вторая категория случаев – нарушение прав пациентов или неполное выполнение условий страхового договора.

В числе других наиболее популярных страховых медицинских споров можно назвать:

  • Требование об уплате услуг, которые не были оказаны больному;
  • Ненадлежащее качество медицинских услуг;
  • Несвоевременное оказание   медицинских процедур, необходимых для здоровья пациента на этапе диагностики заболевания, лечения или реабилитационного периода;
  • Необоснованный   отказ в проведения лечения (диагностики, реабилитации), что привело к неправильному диагнозу и ошибочной стратегии лечения. Как следствие – ухудшение здоровья; 
  • Заболевания (осложнения, инфекции) в ходе медицинского лечения, возникшие по вине мед. персонала;
  • Необоснованное досрочное прекращение лечения (досрочная выписка с последующей госпитализацией, прекращение амбулаторного наблюдения врача);
  • Иные нарушения, которые стали следствием ухудшения здоровья пациента. 

Отказ в выплате страховой суммы

Нарушение сроков подачи документов страховщику. Важно вовремя предоставить свидетельства наступления страхового случая, так как все остальные сроки (выплаты) не так важны и могут быть оспорены в судебном порядке.

Помимо отказа, бытует практика затягивания страховых выплат в связи с долгим осмотром авто до момента окончания страхового полиса. Внимательно изучите договор  - в каждом есть максимальный срок выплаты причитающейся страховой суммы, в случае нарушения которой компания обязана выплачивать неустойку.

Иногда органы, которые фиксируют страховой случай, советуют вам отказаться от возбуждения административного или уголовного дела в связи с тем, что ваше имущество (здоровье) все равно застраховано. В таких ситуациях лучше проконсультироваться со своей страховой компанией по поводу выплат без возбуждения уголовного дела и на основе этого принимать окончательное решение.

Консультация адвоката

Популярные разделы сайта
Стоимость услуг адвоката
УслугаСтоимость
консультация по телефонубесплатно
устная консультацияот 2 000 руб.
возмещение ущерба со страховой компанииот 10 000 руб.
возмещение ущерба с виновникаот 10 000 руб.
претензия в страховую компанию5000 руб.
претензия в надзорную организацию5000 руб.
досудебное урегулирование спора/мировое соглашениеот 7000 руб.
взыскание по исполнительному производствуот 10 000 руб.

адвокатская палата